Perdarahan Saluran Cerna Atas

Perdarahan Saluran Cerna Atas

Salah satu kegawatdaruratan pada bidang penyakit dalam, terutama bidang saluran cerna, adalah perdarahan saluran cerna atas. Angka kematian relatif masih tinggi, meskipun penatalaksanaannya semakin maju. Dengan seringnya kejadian perdarahan varises esophagus di Indonesia, diperkirakan angka kematian semakin tinggi, biasanya disebabkan karena perdarahan itu sendiri atau penyakit dasarnya seperti sirosis hepatis.


Peningkatan penderita penyakit jantung coroner yang menggunakan obat-obatan aspirin atau anti koagulasi juga meningkatkan angka kejadian perdarahan saluran cerna atas. Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan yang terjadi dalam saluran atau lumen saluran cerna, dimulai dari esophagus sampai duodenum di atas ligamentum Treitz. Perdarahan dapat terjadi dalam bentuk massif yang disertai syok, hingga perdarahan ringan yang ditandai dengan adanya anemia defisiensi besi atau darah samar dalam feses. Secara klasik, perdarahan yang terjadi adalah muntah darah segar atau dan hitam (hematemesis) yang berlanjut menjadi melena.

Biasanya terjadi pada perdarahan saluran esophagus dan lambung. Perdarahan pada saluran duodenum lebih bermanifestasi dalam bentuk melena, dan kadang-kadang hematokezia. Ini terjadi karena perdarahan pada duodenum tidak terdapat asam lambung yang dapat memecah sel darah merah menjadi hematin hitam. Di Indonesia, perdarahan saluran cerna bagian atas paling sering terjadi, disebabkan oleh pecahnya varises esofagus atau dampak lain akibat adanya hipertensi portal. Setelah itu, pemakaian NSAID maupun antikoagulan juga dapat menyebabkan perdarahan tukak atau gastropati NSAID. Dari populasi etiologinya, kita membagi perdarahan saluran cerna atas terdiri dari perdarahan variseal dan non variseal, karena akan berdampak pada penatalaksanaannya.

Etiologi perdarahan saluran cerna atas:

Sobekan daerah esofago-gastric junction (Mallory Weiss tears)

Pecahnya varises esophagus, gaster dan duodenum

Robeknya esofagus (Boerhaave’s syndrome)

Esofagitis

Tukak esophagus, gaster dan duodenum.

Tukak pada anastomosis

Gastritis erosive

Dieulafoy’s lesion (pecahnya arteri mukosa)

Keganasan saluran cerna atas

Hemopilia

Fistula vascular-enterik

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang teliti dan akurat, sehingga dapat diperkirakan lokasi perdarahan dan penyebab perdarahan.

Pemakaian obat-obatan seperti aspirin, NSAID, antikoagulan, obat-obatan herbal yang bersifat penghilang nyeri dapat menjadi petunjuk yang bermanfaat. Pada pemeriksaan fisik, dapat kita lihat mulai dari tanda-tanda vital, apakah ada tanda-tanda syok akibat kehilangan cairan. Dapat pula ditemukan tanda-tanda stigmata sirosis hati. Pemeriksaan colok dubur dapat menjadi pertimbangan dalam menegakkan diagnosis. Pada pemasangan naso gastric tube (NGT) didapatkan adanya aspirat darah yang menunjukkan adanya perdarahan aktif.

Pada pemeriksaan laboratorium terutama ditujukan untuk menilai kadar hemoglobin, fungsi haemostasis, fungsi hati, dan kimia darah dasar yang berhubungan dengan status hemodinamik. Endoskopi diagnostik (endoskopi gastrointestinal atas) merupakan modalitas diagnostik yang paling akurat untuk mengindentifikasi sumber perdarahan. Bila sumber daya manusia dan sarananya lengkap, maka dapat dikerjakan endoskopi emergensi yang dapat mengindentifikasi perdarahan sekaligus dilakukan tindakan terapi dalam waktu 24 jam pertama perawatan, pasca resusitasi cairan yang berhasil.

Pedoman Umum Tatalaksana

Penilainan keadaan awal pasien dimulai dari anamnesis yang akurat, pemeriksaan fisik yang teliti dan pemeriksaan laboratorium yang menunjang.

Atasi kegawatan pasien dengan menilai hemodinamik pasien. Prinsip air way breathing circulation harus menjadi pokok piker. Pemasangan jalur intra vena harus disiapkan untuk antisipasi kebutuhan resusitasi cairan/darah yang optimal. •Mempertahankan kondisi pasien hemodinamik stabil dan pemantauan ketat.

Bila jatuh dalam keadaan rejatan/syok akibat hemodinamik yang tidak stabil, maka proses resusitasi cairan dengan kristaloid atau koloid harus segera dimulai tanpa menunggu data pendukung lainnya. Transfusi harus segera dilakukan bila didapatkan Hb kurang dari 10g%.

Terapi medikametosa umum untuk perdarahan dapat segera diberikan, seperti obat-obatan anti sekresi asam lambung yang diharapkan dapat mempertahankan pH lambung diatas 4 dalam waktu cukup lama. Pada pasien dengan sirosis hepatis dapat langsung diberikan obat golongan vasoaktif seperti somatostatin, okreotid atau vasopressin.

Bila hemodinamik stabil dapat dilakukan tindakan penunjang lain seperti endoskopi saluran cerna atas untuk mencari sumber perdarahan.

Tatalaksana Khusus Secara praktis, tatalaksana perdarahan saluran cerna atas dibagi menjadi kelompok perdarahan non variseal dan kelompok perdarahan variseal. Tatalaksana Perdarahan Non Variseal Penyebab perdarahan ini didominasi oleh gastritis erosive, terutama akibat pemakaian NSAID dan ulkus gaster atau duodenum. Secara prinsip, terapi medikametosa adalah membuat pH lambung di atas 4 agar proses koagulasi dapat optimal dan mencegah fibrinolisi. Ini dapat dilakukan dengan pemberian obat-obatan golongan penghambat pompa proton seperti omeperazole, pantoprazole, esomeperazole.

Selain itu, dilakukan penghentian pemakaian obat-obatan NSAID. Pada tukak peptic dapat dikaitkan dengan infeksi Helicobacter pylori, hipersekresi asam lambung dan pemakaian NSAID. Peran endoskopi diagnostik saluran cerna atas mempunyai nilai prognostik. Dalam kasus perdarah tukak atau ulkus peptikum melalui endoskopi dapat dilakukan terapi seperti penyuntikan larutan epinefrin, penyuntikan zat sklerosant dan agen trombogenik pada tempat perdarahan sampai pemasangan klip, elektrokoagulasi, termal fotokuagulasi sampai teknik fotokoagulasi laser. Tatalaksana Perdarahan Variseal Perdarahan akibat pecahnya varises esophagus, varises kardia/fundus atau perdarahan gastropati akibat hipertensi portal merupakan penyebab paling sering perdarahan saluran cerna atas di Indonesia.

Pada umumnya varises esophagus disebabkan adanya hipertensi porta. Hipertensi porta dapat diklasifikasi menjadi prehepatik (thrombosis vena splenika atau vena porta), intrahepatic (sirosis hati) dan post hepatic (obstruksi vena hepatica atau vena cava). Perdarahan variseal atau terduga variseal harus mendapatkan terapi medikametosa awal untuk mengurangi atau menghentikan perdarahan. Terpenting mencegah terjadinya perdarahan ulang pada 48-72 jam pertama. Obat yang diberikan adalah somatostatin dan analognya (okreotid) untuk menurunkan aliran darah porta sehingga dapat menghentikan proses perdarahan. Terapi dengan endoskopi merupakan pengobatan baku pada perdarahan variseal.

Teknik yang kini tersering dilakukan adalah teknik ligase varises. Dapat disimpulkan, perdarahan saluran cerna atas merupakan kondisi emergensi, sehingga membutuhkan penanganan yang sesuai dengan kaidah emergensi, terutama untuk mengatasi gangguan hemodinamik yang terjadi. Sarana endoskopi dan sumber daya manusia merupakan modalitas sentral dalam proses diagnosis maupun terapi definitif pada perdarahan saluran cerna atas.

-Sumber: -Media Komunikasi Hermina edisi 19/dr. Aru Ariadno, SpPD, M.Sc, FINASIM, RS Hermina Depok-